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年   月   日 至    年   月   日

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实习单位对实习生的评价

（请在相应的符号上打√  A 好、B、较好、C一般、D差）

  实习纪律          A、   B、    C、    D

  实习态度          A、   B、    C、    D

  工作能力          A、   B、    C、    D

  专业知识水平      A、   B、    C、    D

对实习生实习表现的总体评价

好   较好   一般    差

实

习

单

位

鉴

定

                                      单位盖章

                                   年  月   日

指导教师意见

                          指导教师签名

                                             年  月   日

院系意见

                                         院系领导签名

                                            年    月    日

学校意见

                                                         （盖章）

                                            年     月   日